Дихателна недостатъчност – патофизиология и клинична картина

[wpcode id=8881]

Дихателна недостатъчност – състояние, при което дихателната система не изпълнява една или и двете си основни газообменни функции – насищане на кръвта с кислород и отделяне на въглероден диоксид от организма. За да се разбере патофизиологията на дихателната недостатъчност, е необходимо да се разгледат и двата аспекта – оксигенация и вентилация.

Недостиг на кислород – хипоксемична дихателна недостатъчност

Този вид дихателна недостатъчност още се нарича дихателна недостатъчност тип 1 и се характеризира с артериално кислородно налягане (PaO2) под 60 mm Hg. Основните механизми, водещи до хипоксемия, включват:

1. Несъответствие между V/Q – несъответствие между вентилация и перфузия: Най-честата причина за хипоксемия е несъответствието V/Q, което възниква, когато се наруши балансът между въздуха, достигащ до алвеолите – вентилация, и кръвния поток в белодробните капиляри – перфузия. Състояния като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), астма и белодробна емболия могат да доведат до V/Q несъответствие.
2. Шънт: Шънтът е патофизиологично явление, при което кръвта заобикаля алвеолите, без да се осъществява ефективен газообмен. Това може да бъде анатомичен шънт при вродени сърдечни дефекти или физиологичен шънт – ателектаза, пневмония или синдром на остър респираторен дистрес – ARDS.
3. Ограничение на процеса дифузия: Възниква при заболявания като интерстициална белодробна болест, при които удебеляването на алвеоларно-капилярната мембрана възпрепятства газообмена.
4. Хиповентилация: Намалената вентилация води до повишаване на артериалното налягане на въглеродния диоксид (PaCO2), което от своя страна намалява PaO2.
   

   Източник: onlinemedicine.bg

Вентилаторна недостатъчност – хиперкапнична дихателна недостатъчност

Този вид още се нарича дихателна недостатъчност тип 2 и се характеризира с PaCO2 над 45 mm Hg. Механизмите включват:

1. Дихателните пътища и алвеоларни аномалии: Състояния, които запушват дихателните пътища – като ХОББ, астма, бронхиектазии, или увреждат алвеолите – като емфизем, нарушават очистването на дихателните пътища и алвеоларната вентилация.
2. Депресия на централната нервна система: Наркотици и/или патологията на мозъчния ствол могат да потиснат дихателната активност, което води до неадекватна вентилация.
3. Невромускулни нарушения: Заболявания, засягащи предаването на нервни импулси по периферните нерви и, респективно, поддържането на физиологичната работа на мускулите в гръдния кош, участващи в процеса дишане – като синдром на Гилен-Баре, миастения гравис, могат да доведат до слабост или парализа на дихателните мускули.
4. Аномалии на гръдната стена: Състояния като тежка кифосколиоза или синдром на хиповентилация при затлъстяване ограничават разширяването на белите дробове, което води до хиповентилация.
5. Повишена вентилация на физиологично мъртвото пространство в белия дроб: Състояния, при които вентилацията надвишава перфузията (като при белодробна емболия), увеличават мъртвото пространство, което води до неефективен газообмен.

Вентилаторната недостатъчност, известна също като хиперкапнична дихателна недостатъчност, се характеризира с неспособността на дихателната система да елиминира адекватно въглеродния диоксид (CO2). Това води до повишено парциално налягане на въглеродния диоксид (PaCO2) в артериалната кръв и развитие на дихателна недостатъчност.

Клинична картина и симптоми при дихателна недостатъчност

• Дишане

1. 1. Диспнея: Често срещан симптом е задухът, особено по време на физическо натоварване. При влошаване на състоянието диспнеята може да се появи дори в покой.
   2. Бързо и повърхностно дишане: Опит на организма да увеличи приема на кислород и елиминирането на CO2.
   3. Използване на допълнителни дихателни мускули: В стремежа си да дишат по-ефективно, пациентите могат да използват мускулите на шията и гърдите, за да подпомогнат разширяване на дихателното пространство в тялото и да увеличат притока на кислород към кръвта.

• Нервна система

1. 1. Главоболие: Често се появява поради повишените нива на CO2, особено след ставане от сън.
   2. Делириум и сомнолентност: Повишеното съдържание на CO2 може да доведе до намалена умствена активност, състояние на обърканост и прекалена сънливост.
   3. Развитие на кома: В тежки случаи високите нива на CO2 могат да доведат до понижено ниво на съзнание и преминаване в кома.

• Сърдечно-съдова система

1. 1. Артериална хипертония: Първоначално високото ниво на CO2 може да доведе до повишаване на кръвното налягане.
   2. Сърдечна аритмия: Възможно е да настъпят смущения в нормалния сърдечен ритъм вследствие на дисбаланса на кръвните газове.

• Данни от физикалния преглед

1. 1. Цианоза: В тежки случаи може да се наблюдава синкаво оцветяване на кожата, особено около устните и върховете на пръстите.
   2. Периферни отоци: Възможно е да се появят отоци по крайниците, често свързани с десностранна сърдечна недостатъчност.

Промени при ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест

Кръвно-газов анализ при дихателна недостатъчност

Външен сорс: Кръвно-газов анализ

При вентилационна недостатъчност кръвно-газовият анализ е от решаващо значение при поставянето на диагноза и определяне на последващото лечение.

• Повишен PaCO2: Отличителен белег на развитата дихателна недостатъчност е повишената стойност на PaCO2 – парциално налягане на въглероден диоксид в кръвта, обикновено над 45 mmHg.
• Киселинно-алкално състояние:
  1. Респираторна ацидоза: Първоначално може да има остра респираторна ацидоза поради задържане на CO2. За това свидетелства пониженото pH на кръвта (под 7,35).
  2. Компенсирана респираторна ацидоза: С течение на времето бъбреците се опитват да компенсират това чрез увеличаване на реабсорбцията на бикарбонат – HCO3-. Това води до почти нормално рН, но с повишени нива на HCO3-.
  3. Насищане с кислород и PaO2: Те могат да варират в зависимост от степента на вентилаторното увреждане. Хипоксемия (нисък PaO2) може да съществува едновременно, особено ако има основна белодробна патология, която влияе на оксигенацията.
  4. Нива на лактат: В тежки случаи може да се наблюдава повишено ниво на лактат поради тъканна хипоксия.

Важно е да се отбележи, че състоянието дихателна недостатъчност може да бъде в остра или хронична форма. При хроничните случаи – каквито се наблюдават при хронична обструктивна белодробна болест – ХОББ, пациентите може да имат изходно повишение на PaCO2 с компенсирано pH на кръвта. При острата недостатъчност промените са по-изразени с по-значителни киселинно-алкални нарушения.

Какво е лечението при дихателна недостатъчност?

Лечението на дихателна недостатъчност включва отстраняване на основната причина, поддържане на вентилацията – евентуално с неинвазивна или инвазивна механична вентилация, също така наблюдение и коригиране на киселинно-алкалния и електролитния дисбаланс. Редовният кръвно-газов анализ има решаваща роля за определяне на типа дихателна недостатъчност – тип 1 или тип 2, както и последващото компенсаторно лечение.

Източник: onlinemedicine.bg

Дихателна недостатъчност се развива на базата на сложни взаимодействия между белите дробове, сърдечно-съдовата система, нервната система и гръдния кош. Основните патофизиологични механизми са многостранни, често се припокриват и могат да бъдат повлияни от различни фактори, включително хронични белодробни здравословни проблеми, експозиция на вредни фактори от околната среда, остри наранявания или заболявания.

Научаването на тези механизми дава възможност и за последващо определяне на точно лечение, бърза декомпенсация и възстановяване на пациентите с дихателна недостатъчност.

Негкешар – при кашлица, облекчава дишането

Автор: д-р Цанко Стефанов